1. Как психологически подготовить родственников к выписке и возвращению больного домой?
2. Какие условия должны быть созданы дома для пациента, перенесшего инсульт?
3. Оптимизация обслуживания и самообслуживания больного в домашних условиях


Иногда после выписки, а чаще за неделю до нее, родственники пациентов сталкиваются с проблемой, куда везти больного и что с ним делать дома. При этом близким предстоит освоить множество новых навыков, большая часть которых требует большого психоэмоционального напряжения. На данном занятии обсуждаются вопросы подготовки дома к возвращению пациента для облегчения быта как самому больному, так и ухаживающим за ним лицам, а также обеспечивается психологическая подготовка родственников к встрече с предстоящими трудностями и обсуждаются возможные пути их преодоления.


1.   Как психологически подготовить родственников к выписке и возвращению больного домой?

Нередко после выписки, а чаще за неделю до нее, родственники пациентов сталкиваются в проблемой, куда везти больного и что с ним делать дома. Вопросы на этом этапе такие: «Что мне делать, я живу в однокомнатной квартире с мужем и тремя детьми, куда мне деть папу инвалида?», «мне самому нужен уход, как я буду ухаживать за лежачей тяжелой больной?», «мама жила одна, как быть, себя она не обслуживает, а ухаживать за ней некому, мы все работаем?». В более позитивных случаях: «какая должна быть кровать?», «нужен ли противопролежневый матрац?», «как можно заниматься дома с пациентом?» и т.д.

Этот поток вопросов обусловлен конфликтом социальных стереотипов ответственности и обязанностей  и собственного внутреннего представления о них.

Обязанность — то, что подлежит безусловному выполнению в силу общественного требования или внутреннего убеждения.
Ответственность — положение, в котором лицо, выполняющее какую-либо работу, обязано дать полный отчет в своих действиях и принять на себя вину за все могущие возникнуть последствия в выполнении взятых на себя обязанностей.

Ответственность делится на  две категории   внутреннюю и внешнюю.

Внутренняя ответственность характеризуется самостоятельным принятием решения и готовностью отвечать за его последствия вне зависимости от других людей и обстоятельств. Например: «это мой родственник и я за него в ответе, это мой крест и мне его нести».

Люди с выраженной внутренней ответственностью берут на себя слишком много, больше, чем они могут вынести: увольняются с работы, садятся дома, пытаются организовать родственников, чтобы они обеспечивали финансовую и другие виды помощи. Однако через некоторое, довольно непродолжительное, время, не видя отдачи и сталкиваясь нередко с тяжелыми нарушениями психики у больного,  непониманием и часто с отсутствием поддержки со стороны других членов семьи, люди с внутренней ответственностью меняют свое отношение и к окружению в целом (обвиняя его в непонимании),  и к больному, в частности, переставая видеть в нем близкого человека, замечая только проявления болезни. В отдаленном будущем, когда наступает неизбежный конец в этой ситуации, такие люди часто винят себя в плохом отношении к близкому человеку в период его болезни. Это налагает отпечаток на всю жизнь человека.
Внешняя ответственность  социальный тип ответственности, характеризующийся отказом отвечать за последствия принятого решения в пользу других людей или обстоятельств. Например: «я не могу обеспечить уход близкому человеку по тому, что я работаю или у меня маленький ребенок и т.п.». Так же примером попытки переложить ответственность может быть поиск «виноватого».   
Люди с выраженной внешней ответственностью, как правило, ничего не делают для родственника, оправдывая это отсутствием возможностей, и не дают сделать государству, так как в силу общественного стереотипа не могут «сдать» близкого человека в интернат, пансионат или хоспис. В результате пациент до срока погибает от вторичных осложнений и перед его родственниками встает такая же проблема, как и перед людьми с внутренней ответственностью. Только эти мучения не носят системный характер,  ибо они изначально не принимали ответственность на себя. Однако внутренние конфликты все равно дают о себе знать в виде психосоматических и невротических расстройств.

Если родственник в разговоре приводит аргументы того, что он не может обеспечить достойное существование близкому человеку, не стоит его переубеждать или считать, что он не прав. Как раз, скорее всего, это человек наиболее честен по отношению к себе в данной ситуации. Ведущий школы должен показать положительную сторону этого признания. Однако, предложив социальный выход в виде отселения пациента в интернат или хоспис, важно предупредить возможные последующие конфликты и предложить родственнику участвовать в жизни пациента, посещать его, создать ему наиболее благоприятные условия для выздоровления с последующей возможностью вернуться домой в случае значительного улучшения состояния. Кроме того, следует проинформировать родственника о возможном принудительном участии в жизнеобеспечении его близкого человека. Принуждение реализуется в судебном порядке согласно семейному законодательству.

Если же родственник хочет сам участвовать в выздоровлении своего близкого человека, необходимо, во-первых, обучить его азам реабилитации и оказанию первой доврачебной помощи, во-вторых, предупредить об отдаленных перспективах и показать пути выхода из сложившейся ситуации, но, самое главное, он должен научиться правильно ставить перед собой посильные цели.
Для большего вовлечения аудитории в процесс обучения можно повторить методику разрушения стереотипов, тест с этимологией слов. Прежде всего нужно расширить понятие слова «ответственность». Оно состоит из двух составляющих ОТ и ВЕЧЕ. ВЕЧЕ это собрание всех активных граждан государства, на котором решаются важные принципиальные государственные вопросы. Исполнение соответственно решения, принятого на ВЕЧЕ, было обязательным вне зависимости от того все ли с ним согласны. ОТ ВЕЧЕ – это практически закон. В принципе уже много пищи для размышления. Но для более глубокого понимания, следует продолжить. Предложите задуматься всем присутствующим: перед кем ВЫ отвечаете, когда берете на себя ответственность? И что будет, если вы отказываетесь от ответственности? Чего вы боитесь: осуждения окружающих людей или Божественного гнева?

Дальше не снижая темпа важно расширить понятия добра и зла. Это нужно, прежде всего, потому, что это не приемлемые категории оценки поведения по отношению к больному человеку. Иногда очень хороший уход не позволяет пациенту выздороветь, а жалость не позволяет помочь. В работе с пациентом есть всего две категории моральных императивов: эффективно и не эффективно. С целью изменения отношения людей к устойчивым стереотипам можно использовать уже проверенный метод этимологического разбора слов. Выпишите на доске несколько известных имен дьявола:  дьявол, люцифер,  сатана,  денница,   лжец.
Затем поясните, что это широко известные имена врага рода человеческого. Для верующих людей совершенно ничего хорошего в них нет, да и неверующие часто испытывают суеверный ужас перед ними. А теперь без всяких привязок к вере, предложите задуматься о происхождении этих слов.
Дьявол – имеет общие корни со словами дед и деготь, которые в свою очередь, семантически образованы от слов жгучий, огненный и обожженный. Дед в смысле седой, «сгоревший» «пепельный», а деготь «жгучий» «огненный».

Люцифер – широко известно значение этого слова благодаря книге «Код Да Винчи», оно означает свет несущий (образующий).

Слово Сатана произошло  от арабского Шайтан и является переводом на арабский язык слова лжец.  Слово ложь образовано семантически и этимологически связано со словом основание, базис (положить, подложка).

Денница – изначальное имя  дьявола до падения. Означает Светлейший.

Постарайтесь не делать комментариев, пищи для размышлений и так будет достаточно. Скажите лишь, что для усвоения дальнейшего материала, важно понять, что даже, казалось бы, абсолютно плохие вещи не так однозначны, как кажутся. Вы можете сами взять этимологический словарь и подобрать более приемлемые на ваш взгляд примеры слов. Вновь  следует отметить, что таким образом важно, во-первых, внимание аудитории; во-вторых, возможность увидеть привычные вещи, слова и явления с другой, возможно ранее неизвестной, стороны и, главное, рассуждения на тему значения слова «страдание» позволяют диссоциировать слушателей от негативного контекста и перевести разговор в конструктивное русло.

Важно дать понять слушателям  «Школы», что при всех «свалившихся» на них проблемах, жизнь не заканчивается и что предстоящая жизнь  это не наказание, а важный урок для них лично.

На этапе «осознания проблемы», который неизбежно следует за этапом «замешательства», возникают вопросы типа: «за что мне все это?», «почему это происходит именно со мной?» или «как мне с этим дальше жить?».

Первое, что в этой ситуации хорошо помогает, это осознание, что ты не один  не только в своем несчастии, но и в его преодолении.  Тут хорошо, помимо юриста, который расскажет на какой объем помощи и льгот имеет право пациент и его родственники (см. следующее занятие) пригласить родственников другого больного, которые смогли этими льготами и возможностями воспользоваться и имеют практический опыт того, куда пойти, где и сколько постоять в очереди, какие реально документы требуют и т.п. Хорошо иметь связь и дать координаты юридических организаций, которые за умеренное вознаграждение могут взять на себя груз бюрократических проблем.

Важно также в полном, доступном вам объеме, донести информацию до слушателей о возможностях дальнейшей реабилитации и лечения на местах. Если таких возможностей нет, то это хороший повод для их создания вашими усилиями или усилиями коллег-энтузиастов. Для этого нужно объединить наиболее мобильных специалистов по неврологии, терапии, гнойной и общей хирургии, сосудистой хирургии, физио- и кинезотерапии, логопедии, а так же иметь штат хорошо обученных патронажу медсестер. Даже если вы рекомендуете сестер из уже давно сформированной организации, стоит провести для них обучающие семинары. Практически весь спектр услуг можно оказать или получить за деньги, однако не у всех пациентов и их родственников есть достаточное количество средств. Надо помнить, что существуют сестры милосердия (которых тоже нужно обучить) и возможна организация пожизненного патронажа за право наследования жилой площади, а в некоторых, не очень тяжелых случаях, на годичный курс лечения можно взять кредит.

На этапе психологической помощи в формировании у слушателей чувства перспективы в жизни, существует целая серия методик современной практической психологии. Это, прежде всего, методики целепологания, техники структурирования целей и ценностей и техники активного мечтания (о них говорилось в главе 1), которые следует повторить. Можно использовать также (если Вы ими владеете) трансовые методики не директивного суггестивного ряда, позволяющие активизировать собственные неосознанные ресурсы человека.



2. Какие условия должны быть созданы дома для пациента, перенесшего инсульт?

Необходимо, чтобы лежачий пациент при возращении домой получил отдельную комнату, схему которой можно нарисовать на доске.

В комнате должны находится:
1.    Высокая твердая кровать с возможностью подхода с 2 сторон. Кровать должна иметь поролоновый или ватный матрац, а при необходимости и противопролежневый. Важно уметь укладывать неподвижного пациента и обеспечить возможность самостоятельного передвижения в кровати больному,  у которого сохранились хотя бы минимальные двигательные способности (см. занятие №2). Можно повторить позиционирование с имеющимися банкеткой и подушками.
2.    Прикроватный столик;
3.    Прикроватное кресло у изголовья со «здоровой» стороны (пересаживание больного с кровати на кресло и размещение на нем обсуждалось на занятии №2, здесь можно вновь показать необходимые действия);
4.    Прикроватный туалет у ног с той же стороны (пересаживание и размещение  см. занятие №2);
5.    Специальные косметические средства по уходу за кожей (их следует продемонстрировать и объяснить возможности приобретения);
6.    Ортезы и средства вспоможения при передвижении (трость, ходунки, коляска и т.д.);
7.    Расходные гигиенические материалы: подгузники, пеленки, салфетки и прочее.
«Лежачему» больному необходимо обеспечить круглосуточное наблюдение и патронаж (наемная сиделка или кто-то из родственников); расписать распорядок дня пациента, направленный на вертикализацию и разнесение в пространстве основных бытовых функций (вынос бытовых функций из кровати).
Необходимо обучить родственников мыть пациента в ванной, умывать, одевать (помогать одеваться). При наличии у больного минимальных двигательных возможностей, необходимо обучить родственников элементам кинезитерапии, целесообразным в общей канве эрготерапии. Желательно обеспечить родственников информацией о том, где и за какие деньги можно найти специалиста по кинези- и эрготерапии. Обязательно нужно дать координаты грамотной патронажной службы и предложить хотя бы время от времени нанимать сиделку или доверять пациента стационару, интернату и т.п., особенно, если сроки  возможного  восстановления нарушенных функций уже истекли.
Здесь же целесообразно напомнить основные принципы вторичной профилактики, дать информацию о постинсультных состояниях и оказание доврачебной помощи при их развитии (обсуждались на  занятии №;4). Следует ответить на оставшиеся вопросы  по  этой теме.

3.  Оптимизация обслуживания и самообслуживания больного в домашних условиях

Человек, перенесший инсульт часто не способен не только самостоятельно себя обслуживать, но и принимать какие-либо решения. Поэтому родным пациента нередко приходится брать на себя большое количество проблем и иногда отказывать себе в чем-то. Но это не значит, что нужно изолироваться от окружающего мира и полностью посвятить себя уходу за родственником. В противном случае, при чрезмерной опеке больной постоянно будет ждать постороннюю помощь и станет совсем зависимым, перестав бороться.

Некоторые практические советы, возможно, пригодятся для восстановления относительно самостоятельного существования близких, перенесших инсульт.

Установите простой удобный распорядок дня. Если нужно, переставьте мебель так, чтобы больной мог передвигаться свободно и безопасно.
В процессе одевания лучше помогать в самой трудной его части, но не брать полностью всю процедуру до конца на себя;

Постарайтесь, чтобы умывание, прием пищи, чистка зубов также осуществлялась максимально самостоятельно. Для этого захват многих предметов, таких как нож, ручка, зубная щетка, можно облегчить, используя резиновую, пластиковую или толстую поролоновую трубку, прикрепленную на ручку предмета.    Использовать кисть будет легче, если предплечье поддержано на определенной высоте. Для этого можно использовать поддерживатели для предплечья, прикрепленные к ручкам кресла.

При включении крана можно использовать резиновые, пластиковые насадки или рычаги.
При чистке зубов можно заменить обычную щетку электрической или заменить чистку использованием ополаскивателя для полости рта. При бритье использовать утолщенную ручку бритвы, выбрать легкую электробритву.

При мытье больной может пользоваться  мочалкой-рукавичкой или мочалкой на длинной ручке, мыло можно повесить на веревочке на шею или пользоваться жидким мылом с дозатором; при вытирании следует использовать маленькое полотенце с большими петлями, пришитыми с 2-х сторон (в них должна свободно проходить вся рука) или вместо полотенца после душа надевать легкий махровый халат.

Для ухода за ногтями потребуются ножницы или кусачки, которые легко и удобно удержать в руке, а также пилка с большой ручкой. Можно пилку прикрепить на столе или к стенке.

В туалете на нужной высоте следует прикрепить на стенку поручни, за которые можно держаться; на унитаз сделать насадки, чтобы увеличить высоту сидения (будет легче подниматься); вместо рулона туалетной бумаги удобнее использовать салфетки.
Ряд приспособлений может пригодиться и на кухне: для чистки ножей и вилок можно использовать небольшую щетку, которая прикреплена к краю раковины (например, на резиновых присосках). Овощи будет легче чистить, если они будут закреплены на нержавеющих гвоздях, вбитых в разделочную доску, а сама доска не будет скользить по столу, если положить ее на мокрое полотенце.

Для того, чтобы намазать кусок хлеба маслом, можно поместить его в возвышающийся над поверхностью дощечки угол, который получен при помощи двух деревянных реек, при этом край не должен быть выше толщины куска хлеба.