1. Определение инсульта, его виды и периоды заболевания

2. Ишемический инсульт — причины и механизм развития

3. Факторы риска развития инсульта и основы первичной профилактики

4. Клинические признаки инсульта

5. Геморрагический инсульт и его виды

6. Вторичная профилактика инсульта

7. Последовательность действий при подозрении на инсульт

8. Итоги

Инсульт — одно из самых частых заболеваний, приводящих к инвалидности и гибели пациентов. По статистике в России случается 450 000 инсультов в год. Инсульт может возникнуть в любом возрасте (даже у детей), хотя чаше встречается у лиц старшей возрастной группы. По частоте инсульт занимает третье место после инфарктов миокарда и онкологических заболеваний.

1.  Определение инсульта, его виды и периоды заболевания

Что такое инсульт?
Инсульт —  внезапное нарушение кровообращения в головном мозге. Выделяют два совершенно разных типа острого нарушения кровообращения:

• Ишемический инсульт — резкое уменьшение поступления крови  в какой-либо участок головного мозга с возникновением зоны ишемии. Этот участок представляет собой недостаточно снабжающуюся кровью и кислородом область головного мозга, вследствие чего там происходит гибель нейронов (нервных  клеток). Зону ишемии, где все нейроны погибли, называют инфарктом мозга. Нейроны, находящиеся рядом с зоной инфаркта, страдающие от недостатка кровообращения, но еще живые, называют зоной «ишемической полутени» (пенумбры). За сохранение и «реанимацию» этой  зоны и идет борьба в первые часы после возникновения инсульта.
• Геморрагический инсульт — разрыв сосуда вследствие патологии его стенки, например, аневризмы (истончения и выпячивания), часто при резком повышении артериального давления. В результате происходит кровоизлияние в головной мозг, формируется гематома, которая, вследствие замкнутого объема черепа, давит на вещество мозга и нарушает работу какой-либо его области.

Часто можно услышать, что человек перенес «микроинсульт». На самом деле такого термина в медицине не существует. Есть понятие «малый инсульт»  — состояние, когда вся неврологическая симптоматика исчезает в течение первых 3 недель от развития нарушения мозгового кровообращения.

Несмотря на разные механизмы ишемического и геморрагического инсульта,  их внешние симптомы могут быть весьма сходными, поэтому точная диагностика возможна только в стационаре.

Выделяют несколько периодов течения инсульта:

• Первые 3 суток — острейший период — необходима интенсивная терапия в блоке нейрореанимации, высок риск развития осложнений;
• До 21-х суток — острый период — необходимо лечение в условиях неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения, ежедневное наблюдение лечащего врача, профилактика осложнений;
• 21-е сутки — 6 месяцев —  ранний восстановительный период,
• 6 месяцев — 2 года  —  поздний восстановительный период:  требуется активное участие родных, лечение в домашних условиях, консультация специалистов, проведение грамотных реабилитационных мероприятий, как амбулаторно, так и в дневных стационарах, санаториях, реабилитационных клиниках.

2. Ишемический инсульт — причины и механизм развития

Как было сказано ранее,  ишемический инсульт — это критическая  недостаточность кровоснабжения какого-либо участка мозга из-за нарушения нормального кровотока в питающих его сосудах. Инсульт — острое состояние. Это, образно выражаясь, последняя капля, переполнившая чашу «сосудистого неблагополучия».

Причины инсульта различаются в  различных возрастных группах. Так у лиц молодого возраста ишемические инсульты развиваются в результате воспалительных поражений сосудов или эмболии тромботическими массами из полостей сердца;  в старших возрастных группах к инсульту могут привести заболевания сердца (перенесенный инфаркт  миокарда, сердечная недостаточность, расстройства сердечного ритма),  артериальная гипертония, однако, чаще всего они обусловлены атеросклерозом, поражающим сосуды мозга.

Процессы, приводящие к инсульту, накапливаются постепенно, годами, а иногда и десятилетиями. Что же происходит с сосудами головного мозга?

Еще задолго до «сосудистой катастрофы» в стенке сосуда начинается процесс замедления и нарушения обмена, что приводит к утолщению стенок и снижению их упругости. Данное состояние называется атеросклерозом сосудов. Атеросклероз — это процесс, который неизбежно развивается у каждого по мере приближения к старшей возрастной группе. Однако подверженность данному процессу у разных людей весьма вариабельна: у одних изменения в стенках сосудов не приводят к их критическому сужению (стенозу), у других же людей эта ситуация заканчивается инсультом. Значит, есть какие-то провоцирующие факторы, ускоряющие развитие сосудистой патологии и приводящие, в конце концов, к инсульту. Знание этих факторов и ранняя их профилактика — залог успешной борьбы с этим грозным заболеванием.

3. Факторы риска развития инсульта и основы первичной профилактики

Факторы риска развития инсульта делят на две большие группы – нерегулируемые (факторы, на которые невозможно воздействовать)  и регулируемые (факторы, своевременное воздействие на которые значительно уменьшает риск развития заболевания).

Нерегулируемые факторы риска
Есть факторы, с которыми в принципе невозможно бороться. Возраст и пол являются важными факторами риска развития нарушений мозгового кровообращения, лечение которых невозможно. У мужчин инсульты развиваются чаще, чем у женщин, которые заболевают в более старшем возрасте, на 10  - 20 лет позднее.

У лиц старше 60 лет острые нарушения мозгового кровообращения встречаются в 17 раз чаще, чем в молодом возрасте. В каждом последующем десятилетии после 55 лет частота инсультов почти удваивается. И, несмотря на то, что инсульт молодеет, в целом он остается печальной прерогативой людей старших возрастных групп.

Другой нерегулируемый фактор риска – наследственность. Предрасположенность к инсультам может носить наследственный (генетический) характер, хотя зависимость эта непрямая. Это может быть обусловлено предрасположенностью родственников разных поколений к состояниям, повышающим риск инсульта (например, к семейной гиперхолестеринемии, тяжелой артериальной гипертензии, сахарному диабету). Также высокий риск развития инсульта может быть связан с развитием наследственных заболеваний (болезнь Фабри, гомоцистеинурия и другие).

Регулируемые факторы  риска
Первый – артериальная гипертония.  Многочисленными исследованиями была доказана прямая связь повышенного артериального давления с риском развития инсульта. Большинство пациентов с впервые возникшим инсультом признаются, что никогда не измеряли и не контролировали свое артериальное давление (АД). Соответственно, не зная о повышении своего АД, такие пациенты никак не лечатся. Нормальным уровнем АД считается 140/90 мм.рт.ст. и ниже. При пограничной артериальной гипертонии  (140/90 — 160/95 мм.рт.ст.) риск развития инсульта повышается в два раза. При повышении АД более 160/95 мм.рт.ст. риск инсульта вырастает в 4 (четыре!) раза. Каждый человек после 35 - 40 лет должен периодически контролировать уровень своего артериального давления, а при появлении нестабильных показателей требуется ежедневное двукратное (утром и вечером) измерение и ведение специального дневника. Также необходима консультация специалиста для подбора соответствующей терапии.

Методика правильного измерения артериального давления (АД).

• Для того, чтобы показатели давления были правильными, следует помнить о том, что:
• Манжета прибора должна быть подобрана по объему руки (существуют отдельные манжеты для детей и для тучных людей)
• Более точные показатели – у механических тонометров
• Чашка кофе, сигарета, плотная еда меняют показания АД, измерение следует производить не ранее, чем через полчаса от их приема.
• АД следует измерять после 5 – 10 минутного отдыха сидя или лежа при комнатной температуре.
• При артериальной гипертонии измерять АД необходимо не менее двух раз в день – утром после пробуждения и водных процедур и вечером перед сном. Дополнительно измерение производят в течение дня при подозрении на изменение АД. Все показатели АД фиксируют в дневнике.

АД измеряют в положении сидя с максимально расслабленными мышцами спины, рук и ног (оптимально облокачиваться на спинку стула). Рука, на которую надета манжета, должна спокойно лежать на столе (не на вису!) в среднем физиологическом положении и быть полностью расслабленной. Манжету располагают на руке примерно на уровне сердца, отступив вверх от локтевого сгиба на 2,5 см. Не следует накладывать манжету на одежду, тем более на завернутые рукава. Между не раздутой манжетой и рукой должно оставаться пространство примерно в палец толщиной.

Нагнетать воздух в манжету следует до цифр, примерно на 30 мм рт. ст.  превышающих давление, к которому адаптирован пациент, затем воздух медленно сбрасывается (со скоростью 3 мм рт. ст./сек.). Выслушивать тоны следует, расположив головку фонендоскопа в области локтевого сгиба, однако не следует сильно прижимать её. Первый удар (тон) указывает уровень систолического АД, последний тон – диастолическое давление.

Желательно измерять давление несколько (2 - 3) раз с интервалом в 2 - 3 минуты с подсчетом средних цифр. Также лучше измерять АД последовательно на обеих руках. Если разница АД на руках отсутствует, меряют на одной руке, но не «рабочей» (у правшей – на левой). Если асимметрия давления на руках есть,  все последующие измерения делают на руке с «более высоким» АД.

Снижения артериального давления можно добиться обычными общегигиеническими мерами: отказом от курения, соблюдением режима труда и отдыха, коррекцией диеты, дозированной физической нагрузкой. Но гипертонию надо лечить – упорно, систематически, под контролем врача. В этом случае риск инсульта уменьшается наполовину.

Второй из факторов – нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови. Холестерин, накапливаясь в организме, еще больше нарушает обменные процессы в сосудистой стенке. Он способствует появлению и увеличению атеросклеротических бляшек на внутренних стенках сосудов крупного и среднего калибра. Бляшка, постепенно увеличиваясь за счет поступающих с током крови и «оседающих» на ней тромбоцитов и некоторых других веществ, все больше и больше перекрывает просвет сосуда. Сужение сосуда на 70% и более считается очень опасным в отношении развития инсульта, поэтому таким пациентам специалисты настоятельно рекомендуют оперативное удаление такой гигантской бляшки для полного восстановления кровотока по сосуду. Следует указать, что холестерин весьма неоднороден, существуют разные по плотности его варианты (фракции). Так, преобладание в крови липопротеидов низкой плотности опасно в плане развития инсульта, наличие же липопротеидов высокой плотности— это «хороший холестерин», который снижает риск возникновения сердечно – сосудистых заболеваний. Уточнить уровень «плохого» и «хорошего» холестерина поможет подробный биохимический анализ крови и консультация специалиста. Основными источниками пищевого жира и холестерина являются мясо, яйца и молочные продукты. Но не следует в запале максимализма полностью исключать эти продукты из рациона, т.к. они содержат большое количество нужных, полезных, а порой и жизненно необходимых веществ (белки, аминокислоты, витамины, калий, кальций, другие микроэлементы). Гораздо разумнее сочетать употребление этих продуктов с овощами и рыбой. Доказано, что в регионах с традиционно «рыбным» меню (Япония, страны Юго-восточной Азии) риск развития инсульта намного ниже «мясных» стран.

Третий фактор – соль. Избыточное потребление соли является существенным фактором риска развития артериальной гипертонии.

Четвертый из регулируемых факторов – ожирение.     Появление излишнего веса — следствие множества причин. Это неверный режим питания и времени приема пищи, гиподинамия и излюбленный многими «послеобеденный сон» в выходные дни, предпочтение высококалорийной и жирной пищи, столь популярное ныне «питание на скорую руку», «фаст фуд» (Fast food), различные заболевания, приводящие к нарушению обменных процессов – сахарный диабет и другие.

У полных и тучных людей увеличивается нагрузка на сердечно – сосудистую и дыхательную системы, повышается артериальное давление и уровень «плохого» холестерина. Проверить соответствие своего веса условной норме просто. Существуют специальные формулы расчета, чаще всего пользуются определением индекса массы тела (ИМТ): масса тела (кг) делится на рост (в метрах) в квадрате. Значения ИМТ:

• от 18,5 до 25 кг/м2  — норма;
• от 25 до 29,9 кг/м2 — избыточный вес;
• от 30 до 34,9 кг/м2 — I степень ожирения;
• от 35 до 39,9 кг/м2 —  II степень ожирения;
• от 40 кг/м2 и выше — III степень ожирения.

Пятый фактор – курение. Много десятилетий во всем мире ведется пропаганда абсолютного отказа от курения в связи с развитием у курильщиков тяжелых (в том числе онкологических) заболеваний дыхательной системы. Также было доказано, что курение на 60% повышает риск заболеваемости инсультом, способствуя развитию атеросклероза, тромбоза сосудов, их спазму (сужению). Как следствие, возникает недостаточность кровообращения (ишемия) и «кислородная недостаточность» (гипоксия) ткани мозга. Отказ от курения в течение очень короткого времени существенно снижает риск развития инсульта. Так, при полном воздержании от курения в течение 5 лет риск инсульта у бывшего курильщика снижается практически до уровня у никогда не курившего человека. Отказ от курения должен стать нормой в цивилизованном и здоровом обществе. Все сказанное в полной мере относится и к так называемому пассивному курению, поэтому курящий человек подвергает риску инсульта не только себя, но и своих близких.

Шестой фактор - алкоголь. Эта тема всегда вызывает  оживление. Однако, злоупотребление алкоголем (систематическое пьянство или запои) существенно увеличивает риск развития сердечно – сосудистых заболеваний и инсульта. У таких людей повышается артериальное давление, возникает склонность к тромбозам, нарушается нормальный сердечный ритм. В то же время, исследования показали, что малые дозы алкоголя – хорошая профилактика инсульта. Американский институт алкоголизма и сосудистых нарушений определил, что профилактическая доза алкоголя эквивалентна 200 граммам крепких напитков (водка, коньяк, виски) в неделю. Лучше эти 200 граммов употреблять в виде красного сухого вина, причем равномерно в течение семи дней.

Седьмой  из факторов – гиподинамия. Многочисленные исследования показали отрицательное влияние гиподинамии на распространенность, течение и прогноз сосудистых заболеваний. Под влиянием гиподинамии резко изменяется реактивность центральной нервной системы, повышается эмоциональная ранимость человека и предрасположенность к стрессам. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития  артериальной гипертонии на 20 - 50% выше, чем у лиц, имеющих высокую физическую активность или регулярные тренировки. Сосудистые заболевания мозга  среди физически активных лиц наблюдается значительно реже, чем у малоактивных. Регулярные физические упражнения - хорошо установленный фактор, снижающий риск преждевременной смерти сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение риска инсульта под влиянием повышения физической активности более отчетливо проявляется у мужчин, чем у женщин, и у более молодых, чем у лиц пожилого возраста.

Восьмой фактор – оральные контрацептивы.  К сожалению, в последние десятилетия наблюдается тенденция к «омоложению» инсульта. Не последнюю роль в этом играет применение женщинами оральных контрацептивов с высоким содержанием женских гормонов — эстрогенов. Такие контрацептивы повышают риск развития тромбозов и, как следствие, инсульта. Если у женщины имеются и другие факторы риска (курение, повышение артериального давления, избыточный вес) следует подумать о переходе на препараты с более низким содержанием эстрогенов (только после консультации с гинекологом) или вообще использовать другой метод контрацепции.

Девятый из регулируемых факторов риска – сахарный диабет. Его значение более выражено у женщин, чем у мужчин. Участие сахарного диабета в развитии нарушений мозгового кровообращения  реализуется через  несколько механизмов: ускорение развития атеросклероза крупных артерий, неблагоприятное воздействие на уровнь холестерина, активация формирования атеросклеротических бляшек, склеивание тромбоцитов. По некоторым данным сахарный диабет увеличивает опасность развития мозгового инсульта более чем в 2 раза независимо от его связи с артериальной гипертонией.

Если у Вас налицо хотя бы один из перечисленных факторов риска (не говоря уже об их комбинации) – необходимо составление программы индивидуальной профилактики.

Профилактика мозгового инсульта:
(на основании последних рекомендаций экспертов National Stroke Association)

• Измеряйте артериальное давление и уровень холестерина 1 раз в год
• Если у Вас выявлен сахарный диабет, четко соблюдайте рекомендации врача по контролю заболевания
• Если Вы курите, откажитесь от курения
• Если Вы принимаете алкоголь, то делайте это в умеренных количествах
• Регулярно выполняйте физическую нагрузку
• Употребляйте пищу с низким содержанием поваренной соли и жиров
• Сообщайте своему доктору о таких симптомах, как звон в ушах, кратковременные приступы головокружения, слабость в ногах, которые могут указывать на возможный мозговой инсульт, включая нарушения кровообращения
• Срочно обращайтесь за медицинской помощью при появлении любого из симптомов мозгового инсульта, таких как внезапная слабость или онемение одной стороны тела, вназапное затуманивание зрения, интенсивная головная боль или головокружение.

4.    Клинические признаки инсульта

Ишемический инсульт развивается вследствие снижения или прекращения кровотока в каком-либо из сосудов, питающих головной мозг. И хотя, в целом, симптоматика инсульта достаточно типична, поражение того или иного сосуда (а значит, и участка мозга) имеет свои особенности.  Рассмотрим основные сосудистые бассейны головного мозга и симптомы их поражения.

В области шеи приток крови к мозгу обеспечивают четыре крупных сосуда. По передней поверхности шеи (справа и слева) проходят две сонные артерии. Все артерии, которые отходят от них выше, формируют каротидную (от латинского  Сarotis - сонный) сосудистую систему. По задней поверхности шеи, вдоль позвоночника, проходят две позвоночные (от латинского Vertebralis -  позвоночные) артерии. Они по своему ходу сливаются в единую артерию, которая называется основной (от латинского Basillaris - базилярной). Соответственно, данная сосудистая система называется вертебрально-базилярной.

Каротидная система кровоснабжает, в основном, полушария мозга. Соответственно, признаками инсульта в этой системе могут быть:

• Нарушения движения половины тела (лица, языка, руки и/или ноги). При инсультах поражается нижняя часть лицевой мускулатуры: пациент не может надуть щеку, при улыбке угол рта остается неподвижен, а принятая жидкость выливается из него из-за слабости мышц щеки и рта. Также возникает паралич половины языка на той же стороне, поэтому речь становится нечеткой («каша во рту» — дизартрия). Слабость в конечностях  может быть разной степени выраженности в зависимости от размера поражения мозга —  от легкой неловкости до полной обездвиженности;
• Нарушение чувствительности половины тела. Пациенты часто сами ощущают начало инсульта, как «онемение и покалывание» половины лица, руки и ноги. При исследовании чувствительности (чаще всего врач производит сравнительное покалывание заостренным предметом на здоровой и «онемевшей» половине) пациенты ощущают явное снижение болевой чувствительности на пораженной половине тела;
• Если при инсульте затронуты зоны мозга, отвечающие за речевую функцию, то пациент лишается возможности нормально говорить (возникает афазия). Нарушения речи могут быть различными. В одном случае нарушено «говорение»: пациент путает слова в предложении, переставляет слоги и буквы, в тяжелых случаях произносит лишь отдельные слова и звуки, но обращенную к нему речь понимает хорошо и может выполнить все просьбы и инструкции. В другом случае пациент говорит бегло, но абсолютно не понимает обращенную к нему речь, инструкции и просьбы. А поскольку свою собственную речь он также не понимает и не может контролировать её правильность, то его беглая речь лишается всякого смысла и состоит из обрывков слов и отдельных слогов (так называемая «словесная окрошка»).
  Вертебрально-базилярная система кровоснабжает такие важные отделы головного мозга, как ствол (нижняя часть мозга, над которой расположены полушария), затылочная доля, вестибулярный аппарат, мозжечок. Признаками инсульта в этой системе могут быть:
• Нарушения движений: но в отличие от «полушарного» (каротидного) инсульта, чаще поражаются не две, а все четыре конечности (так как двигательные пути от каждого полушария в стволе мозга проходят рядом);
• Головокружение — следствие поражения вестибулярного аппарата и мозжечка. Головокружение бывает достаточно выраженным, может сочетаться с тошнотой и рвотой. В отличие от головокружения при других заболеваниях (анемия, артериальная гипотония, астения после инфекционных заболеваний и другие), когда человек ощущает просто некую зыбкость, чувство «дурноты» и «тумана» в голове,  вестибулярное головокружение сопровождается четким ощущением движения всех окружающих предметов вокруг пациента (так называемое вращательное головокружение);
• Неустойчивость. Данный симптом чаще возникает при поражении мозжечка. Пациент не может идти ровно по необходимой траектории, возникают уклонения и пошатывания вперед-назад или вправо-влево. Меняется походка, она становится  неустойчивой, шатающейся, с широким расставлением ног для лучшей опоры («походка пьяного»). При выполнении определенных проб пациент не может стоять ровно в позиции «ноги вместе, руки вперед» (возникают отклонения вплоть до падения). При попытке дотронуться пальцем до кончика носа отмечается мимопопадание и дрожание (тремор) в руке при приближении к объекту (носу);
• Нарушения зрения проявляются двоением в глазах (поражение мозжечка или ствола мозга) или выпадением отдельных участков зрительного поля (слепые пятна) —признак поражения затылочной доли;
• Нарушения глотания. Регуляция глотания осуществляется нервами, выходящими из ствола мозга. При нарушении их функции пациент начинает поперхиваться, жидкая пища может выливаться через нос. Также при поражении нервов могут возникать нечеткость речи (дизартрия) — нарушение работы артикуляционного аппарата («каша во рту»),  изменения звучности голоса (осиплость) — дисфония;
• Расстройства жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, поддержания артериального давления. В стволе мозга расположены центры регуляции этих важных функций. Вот почему при инсультах в вертебрально-базилярной системе состояние больных, как правило, очень тяжелое.

Следует учитывать, что при развитии инсульта могут быть представлены не все из перечисленных  выше симптомов; степень их выраженности также может варьировать от   тяжелых до  незначительных, однако,  даже в случаях  развития минимальных симптомов необходимо срочное обращение к врачу.

Что такое преходящие нарушения мозгового кровообращения?
Иногда у пациента под воздействием стрессовой ситуации, физической нагрузки, повышения артериального давления или даже без явных причин вдруг возникает какой-либо один или несколько вышеописанных симптомов (нарушение движений, чувствительности, речи, координации, зрения и т.п.), однако эти симптомы достаточно быстро (в течение нескольких минут или часов) проходят. К сожалению, в подобной ситуации пациенты не всегда спешат к врачу, рассуждая по принципу: «Обошлось и хорошо, впереди столько дел,  а обследуюсь как-нибудь потом». Такое легкомыслие вполне можно назвать преступным. Ведь то, что случилось (в неврологии это называется преходящим нарушением мозгового кровообращения, а еще более точно — транзиторной ишемической атакой (ТИА)) является серьезным и грозным предвестником уже настоящего, «большого» инсульта. ТИА указывает на явное сосудистое неблагополучие и требует безотлагательного обследования, выявления пораженного сосуда (сосудов) и разработки жесткой профилактической стратегии. Только в этом случае сосудистой катастрофы удается избежать. Об этом следует помнить.

5. Геморрагический инсульт и его виды

Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг или под  его  оболочки) может сопровождаться примерно теми же симптомами, что и инсульт ишемический. Однако  механизмы развития  подходы к лечению этих состояний, принципиально различаются. Даже опытный специалист-невролог не всегда может только на основании расспроса и осмотра отличить ишемический и геморрагический инсульты. Поэтому при любом подозрении на инсульт требуется скорейшая госпитализация и обследование, чтобы уточнить тип инсульта и назначить правильное лечение.

Существует особый вид кровоизлияния, когда кровь, изливаясь из поврежденного сосуда, не образует гематому, а свободно циркулирует между оболочками головного мозга, спускаясь вместе со спинномозговой жидкостью (ликвором) в межоболочечное пространство спинного мозга. Это так называемое субарахноидальное (подоболочечное) кровоизлияние. В момент разрыва сосуда пациент обычно ощущает резчайшую боль в области затылка, а потом  мнимое «благополучие», так как такой вид кровоизлияния не вызывает ни нарушений движения, ни нарушений чувствительности, проявляясь лишь головной болью и иногда светобоязнью. Между тем, ситуация эта крайне опасна, ибо при несоблюдении строгого постельного режима в первые дни и при невыполнении всех предписаний лечащего врача высока вероятность повторного кровоизлияния с гораздо более тяжелыми, зачастую фатальными последствиями. Трудно бывает объяснить пациенту, который чувствует себя относительно «неплохо», почему ему необходимо лежать в кровати, ходить в туалет на судно, избегать натуживания и даже банального кашля. Однако всё это жизненно важные рекомендации, позволяющие (наряду со своевременно начатым лечением) избежать повторного кровоизлияния или спазмирования (сужения) сосудов, что может привести к развитию ишемического инсульта. Одним из самых достоверных методов диагностики субарахноидального кровоизлияния по-прежнему остается люмбальная пункция (прокол в поясничной области и извлечение нескольких миллилитров спинномозговой жидкости для последующего анализа). К сожалению, некоторые пациенты наотрез отказываются от проведения данной манипуляции, мотивируя свой отказ страхом «парализации» ног. Данный аргумент следует авторитетно отнести к разряду скверных предрассудков. Необходимо помнить, что люмбальная пункция:

• Проводится под местной анестезией (обезболивание);
• Прокол осуществляется в той области поясницы, где нет спинного мозга;
• До сегодняшнего дня это единственный достоверный метод диагностики субарахноидального кровоизлияния (по обнаружению крови в спинномозговой жидкости).

Пациенты, отказывающиеся от проведения люмбальной пункции, лишаются возможности точно установить свой диагноз, подвергаясь неоправданному риску «лечения наугад».

6. Вторичная профилактика инсульта

Жизнь пациента, перенесшего инсульт, меняется кардинально. В зависимости от исхода инсульта пациент может нуждаться в посторонней помощи и опеке. Но даже если у пациента после инсульта быстро регрессировали все неврологические симптомы, это не значит, что он может вести прежний образ жизни со всеми теми факторами риска, которые и привели к данному сосудистому «событию». Отныне вопросы вторичной профилактики (профилактики повторного инсульта) должны занимать центральное место в жизни такого больного. По статистике, риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного «сосудистого события»,  составляет от 4 до 14 %. Практически всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, для предотвращения повторного нарушения мозгового кровообращения требуется длительное назначение препаратов из группы антиагрегантов (аспирин и  близкие к  нему  по своему действию современные аналоги), препятствующих тромбообразованию и улучшающих «текучесть» (гемореологию) крови. Выбор такого препарата и назначение эффективных доз осуществляет только лечащий врач, учитывая индивидуальные особенности пациента. Если лечащим врачом назначен какой-либо препарат из группы антиагрегантов, примерно раз в три месяца следует исследовать кровь на свертываемость (коагулограмма, исследование тромбоцитов и другое).

При наличии  у больного нарушений сердечного ритма (мерцательной аритмии) в качестве средств, влияющих на свертывающую  систему крови могут быть назначены антикоагулянты (варфарин). В этих случаях необходим тщательный биохимический контроль свертывающей системы крови, причем первоначально для подбора необходимой дозы лекарственного препарата исследования проводят 1  раз в 3 - 7 дней, затем – после достижения адекватного уровня показателей – 1 раз в месяц.  Следует предупредить пациента и его родственников, что отсутствие возможности систематического исследования крови ограничивает прием этих лекарственных средств.

Также такой пациент должен ежедневно измерять АД и, в случае его повышения и нестабильности, принимать гипотензивные (снижающие артериальное давление) препараты (их оптимальный подбор тоже осуществляет лечащий врач). Лечение гипотензивными препаратами должно быль длительным, с подбором эффективных доз и комбинацией препаратов, а не от случая к случаю, как это часто бывает.

Следует контролировать уровень глюкозы и холестерина в крови. Пациент, перенесший инсульт, должен стремиться к полному отказу от курения и злоупотребления спиртными напитками. Крайне важно следить за собственным весом, соблюдать гипохолестериновую и гипосолевую диету, отдавая предпочтение овощному и рыбному рациону.

Наконец, если у пациента выявлен выраженный (70% и более) стеноз (сужение) крупных артерий вследствие формирования в них тромба или имеется большая «рыхлая», нестабильная атеросклеротическая бляшка, актуальным становится вопрос хирургического лечения: удаление тромба и восстановление кровотока по сосуду. Время и вариант оперативного вмешательства определит врач.


7. Последовательность действий при подозрении на инсульт

• Инсульт —  неотложное состояние, борьба за сохранение зоны пенумбры (см. «Что такое инсульт?») должна начинаться с первых минут. Нельзя ждать, пока «само пройдет» или наступит утро. В первые 3 - 6 часов после появления первых симптомов (так называемое «терапевтическое окно») медицинская помощь наиболее эффективна. Промедление с началом активного лечения по восстановлению кровотока в пораженном участке головного мозга значительно повышает риск гибели или инвалидизации пациента. Поэтому при возникновении подозрения на инсульт следует немедленно вызвать «скорую помощь», как можно точнее описать симптомы и госпитализировать больного.
• До приезда бригады «скорой помощи» следует уложить больного в кровать, при этом голова больного должна быть  под углом 30 градусов к плоскости опоры. Ни в коем случае не сгибайте шею – подушки нужно подложить таким образом, чтобы подъем шел от лопаток. Расстегните воротник, ослабьте завязки, застежки, пояс – одежда не должна мешать дыханию. Обязательно удалите вставные челюсти (любые предметы изо рта).
• Измерьте артериальное давление. Помните, при инсульте для поддержания адекватного кровотока в пораженном участке мозга требуется давление, несколько  превышающее (на 10 - 20 мм.рт.ст.) уровень «рабочего» давления пациента (но не выше 190-200/110 мм.рт.ст.) Поэтому недопустимо снижать давление до условной «нормы», 120/80 мм.рт.ст., или ниже. Снижение его ниже привычного уровня приводит к быстрому росту очага инсульта и поражению обширных областей мозга. Для снижения АД не следует использовать такой «грубый» препарат, как клофелин в связи с опасностью неконтролируемого падения АД.
• Для поддержания обменных процессов в нейронах мозга и защиты их от повреждающего действия ишемии следует дать пациенту одномоментно 1 грамм (10 таблеток) глицина за щеку или под язык (рассасывать). Однако следует следить, чтобы пациент не поперхнулся таблетками, особенно если у него нарушена функция глотания. До приезда «скорой» следует фиксировать все препараты, которые давались пациенту и сообщить об этом прибывшей бригаде;
• При возникновении тошноты и рвоты необходимо повернуть голову пациента на бок или положить его так, чтобы он не захлебнулся рвотными массами. При возникновении судорожного припадка следует удерживать голову и конечности пациента во избежание получения травм. При утрате сознания надо уложить больного так, чтобы обеспечить наилучшие условия для дыхания. В случае  угнетения и прекращения дыхания и сердечной деятельности необходимо начать реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот»);
• По прибытии «скорой» следует обязательно госпитализировать пациента. Оптимально если возможно, госпитализация в специализированное «сосудистое» неврологическое отделение, располагающее блоком интенсивной терапии или нейрореанимации.

8. Итоги

Таким образом, следует резюмировать следующее:

• Инсульт (как ишемический, так и геморрагический) — неотложное состояние и требует немедленной госпитализации в стационар для дообследования и назначения соответствующего лечения с первых часов (лучше минут) заболевания;
• Отличить тип инсульта и назначить правильное лечение может только опытный специалист после тщательного обследования;
• Существуют доказанные факторы риска развития инсульта, устранение или коррекция которых значительно снижает вероятность этого заболевания.
• Пациент, уже перенесший инсульт, должен уделять большое внимание вопросам вторичной профилактики инсульта.